Дом  ->  Здоровье  | Автор: Никита Сидоренко | Добавлено: 2014-11-11

Побочные эффекты от лекарств

Исторический аспект проблемы побочного действия лекарств

На побочные действия лекарственных средств было обращено внимание более 100 лет назад. Нежелательные явления при применении лекарственных препаратов имели место еще в глубокой древности, причем обнаруживались врачами и больными совершенно случайно и долгое время не были предметом специальных исследований. По-видимому, это объяснялось небольшой активностью применявшихся лекарств и крайней редкостью вызываемых ими летальных исходов. Первоначально учение о нежелательных эффектах лекарственных средств развивалось как представление о лекарственных сыпях, которые были главным образом, связаны с использованием препаратов ртути и брома. В 1901 г. отечественный врач Е.А.Аркин обратил внимание на то, что при втирании серно-ртутной мази у больного одновременно с сыпью появлялись тяжелые симптомы поражения всего организма . Он высказал мнение о том, что эта болезнь вызвана лекарственным веществом, а сыпь является лишь одним из ее симптомов: то, что описывается под названием лекарственных сыпей, представляет собой сложный, иногда опасный для жизни болезненный процесс – «лекарственную болезнь».

В 50-е годы термин «лекарственная болезнь» стали использовать в медицинской литературе для обозначения: - практически всех возможных нежелательных побочных эффектов, которые могут наблюдаться при применении лекарственных препаратов; - проявлений лекарственной аллергии; - побочных эффектов, не связанных с повышенной чувствительностью организма к лекарственным препаратам, т.е. с аллергией; - проявлений непереносимости некоторыми людьми побочного действия лекарственных препаратов; - болезненных явлений, возникающих после длительного применения лекарственного препарата.

В докладе академика Е.М.Тареева на пленуме Всероссийского общества терапевтов 25 января 1968 г. было отмечено: «Побочное действие лекарств - это комплекс лекарственных синдромов или сложное ятрогенное заболевание, полный объем которого в его современном виде трудно охватить, но изучать его нужно по тем же разделам, что и любое распространенное заболевание, включая этиологию, эпидемиологию, патогенез, патологическую анатомию, клинику, течение сочетания с другими заболеваниями, исходы, диагноз и дифференциальный диагноз, лечение, профилактику, социально-гигиенические аспекты... Термин ятрогенные заболевания применяется в его более широком прямом значении, т.е. как заболевания, вызываемые врачом, врачеванием, в том числе лекарственным, как это делают все чаще в последние годы отечественные авторы.

Тем не менее, главная редакция БМЭ третьего издания пришла к заключению о том, что поскольку термин «лекарственная болезнь» использовался либо как синоним термина побочное действие лекарственного препарата, либо для обозначения отдельных проявлений этого действия и заранее предполагал развитие особой болезни, то исходя из соображений медицинской деонтологии, его применение вместо термина побочное действие нецелесообразно, также как и других близких терминов . В том же издании указано, что побочные действия лекарственных средств - это «неблагоприятные эффекты лекарственных средств, применяемых в лечебных дозах». Главным или основным называется действие лекарственных средств, благодаря которому достигается фармацевтический эффект, ему могут сопутствовать дополнительные эффекты, в том числе индифферентные, терапевтически полезные и нежелательные, а в ряде случаев опасные для здоровья, т.е. побочные.

Очевидно, эти нюансы и вызвали появление еще одного термина — «неблагоприятные побочные реакции». В специальном выпуске, посвященном качественной медицинской практике, отмечено, что случаи побочного действия включают в себя: токсические реакции, аллергию, передозировку, появление зависимости от лекарства, взаимодействие с другими препаратами, симптомы, возникающие при резком прекращении приема препарата, отсутствие лечебного действия.

Неблагоприятным эффектам лекарственных средств стали уделять существенное внимание только в начале 90-х годов прошлого века. Международными экспертами признан приоритет оценки безопасности при изучении лекарственных средств. Действительно, мало у кого могут возникнуть возражения против широко постулируемого в печати последние полтора десятилетия утверждения о том, что польза и вред - главные свойства лекарственных препаратов.

Статистика неблагоприятных реакций на лекарственные препараты

Фармакоэпидемиологические исследования в развитых странах показывают большую частоту неблагоприятных реакций на лекарственные препараты. Так в США серьезные неблагоприятные явления ежегодно регистрируют у 2,2 млн. госпитализированных больных, у 106 тыс. пациентов они заканчиваются смертью. Лекарственные неблагоприятные реакции занимают 4-6-е место среди причин смерти в США. В некоторых странах более 10% госпитализаций связаны с неблагоприятными эффектами лекарств, а затраты, связанные с ними, достигают 20% бюджета здравоохранения. В США у амбулаторных больных они оцениваются в 30-130 млрд. долларов. В 20-50% случаев причиной неблагоприятных реакций являются антиревматическме препараты. При этом неблагоприятные явления часто не распознаются врачами, а пациенты не получают соответствующее лечение. По-видимому, это связано как с терминологическими трудностями, так и с отсутствием общепринятых подходов к анализу вредных последствий лекарственных средств.

Аллергическую реакцию может вызвать практически любой лекарственный препарат. Особенно часто аллергенами оказываются синтетические препараты, значительно реже - лекарственные препараты на основе природных компонентов. Так, аллергические осложнения при применении аспирина составляют 2%, сульфаниламидов 7%, пенициллина - до 16% . Нередки аллергические осложнения на новокаин, хлороформ, витамины группы B и многие другие препараты. Частота аллергических реакций во многом зависит от масштаба потребления конкретного препарата. Так, в период широкого применения сульфаниламидов аллергические реакции на них отмечались чаще, чем в последнее время, когда их употребление снизилось. В связи с увеличением использования антибиотиков они, и среди них в первую очередь пенициллин, относятся к группе лекарств, дающих наиболее часто аллергические осложнения. Частота аллергических осложнений возрастает и по мере повторения курса лечения. Пенициллин чаще других медикаментов является причиной смертельных аллергических реакций, причем доза, дающая аллергическую реакцию, может быть очень незначительной.

Побочное действие лекарственных средств

По мнению экспертов ВОЗ, побочный эффект - это любое непреднамеренное действие лекарственного препарата, связанное с его фармакологическими свойствами и возникающее при использовании обычных доз. Это старый термин включает в себя как положительное, так и отрицательное действие лекарственного препарата и иногда неправильно применяется в качестве синонима «неблагоприятного действия». Его использование признано нецелесообразным. В то же время в руководстве «Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии», рекомендованном в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и для системы последипломного образования врачей, указано, что побочное действе лекарств является синонимом лекарственно-ассоциированного, лекарственно-обусловленного или ятрогенного заболевания. Однако вряд ли правильно считать ятрогенными побочные действия лекарств, поскольку, с одной стороны, они - неизбежный спутник медикаментозного лечения, а с другой стороны, повод для обвинения врачей в их возникновении. Последнее, по-видимому, является одной из основных причин корпоративного отказа от подачи спонтанных сообщений о неблагоприятных реакциях лекарственных препаратов. Сегодня уже ни для кого, ни секрет, что ожидание таких сообщений в России оказалось полностью бесполезным и безнадежным.

Согласно статьи 4 Федерального закона Российской Федерации «О лекарственных средствах» от 22.06.98 г., «Безопасность лекарственных средств - характеристика лекарственных средств, основанная на сравнительном анализе их эффективности и оценки риска причинения вреда здоровью». При этом поясняется, что «эффективность лекарственных средств — характеристика степени положительного влияния лекарственных средств на течение болезни». Однако не указано, что следует понимать под «оценкой риска причинения вреда здоровью». Видимо, поэтому принято сообщать в медицинской печати об оценке эффективности лекарственных препаратов и не информировать о результатах оценки риска причинения вреда здоровью. «Вопросы безопасности лекарственных средств в клинической практике в России практически никогда не рассматривались. Бюллетень по безопасности лекарственных средств, выпускаемый под эгидой Министерства здравоохранения, выходил крайне малым тиражом, что делало его доступным только очень узкому кругу специалистов. В результате у врачей общей практики существовало убеждение, что лекарственное средство не может быть вредным. Оно может быть низко эффективным, но не вредным». Поэтому оценка неблагоприятных реакций на лекарственные препараты, поступившие в аптечную сеть, у нас не проводится.

По определению ВОЗ, лекарственная нежелательная реакция — это любое вредное, непреднамеренное и нежелательное действие лекарственного препарата. Позже это определение было уточнено: нежелательная реакция - это вредный и непреднамеренный ответ на лекарственный препарат в дозах, обычно применяемых у людей для профилактики, диагностики и лечения болезни или изменения физиологической функции. Это определение исключает неэффективность , намеренную и случайную передозировку, а также ошибки применения и отсутствие приверженности . В настоящее время предлагается усовершенствованный вариант термина: нежелательное явление - поддающаяся оценке вредная или неприятная реакция, возникающая в период применения препарата, позволяющая прогнозировать риск дальнейшего его назначения и являющаяся показанием для профилактического или специфического лечения, изменения дозового режима или отмены препарата. Иногда под нежелательным явлением понимают любое неблагоприятное медицинское событие, возникающее в период применения лекарственного препарата, но не обязательно имеющее с ним причинную связь. Для врачей более полезным является термин «лекарственная неблагоприятная реакция» - неблагоприятное явление, вызванное лекарственным препаратом. В более широком понимании оно может включать в себя вред, причиненный не только самим лекарством, но и его применением . Обосновывалось это тем, что неблагоприятные реакции могут быть обусловлены не только свойствами препарата или состоянием организма человека, но и медикаментозными ошибками, которыми считают любые предупреждаемые события, являющиеся причиной неправильного применения лекарственного препарата и нанесения вреда больному. К предупреждаемым событиям относят: - назначение лекарственного препарата, который не показан больному; - выбор неправильной дозы; - назначение препарата, показанного при имеющейся болезни, но противопоказанного конкретному больному , - назначение показанного препарата без учета возможного отрицательного взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые принимает больной; - игнорирование советов врача или рекомендаций, содержащихся в инструкции по применению лекарства; - самолечение; - применение нескольких препаратов или лечение у нескольких специалистов .

Недавно получило развитие еще одно направление клинической фармакологии, играющее большую роль в совершенствовании работы по выявлению лекарственных нежелательных реакций и получившее название «фармакологическая бдительность» или «фармакологический надзор». Оно предполагает сбор, контроль, изучение и опенку информации, поступающей от работников здравоохранения и больных, о неблагоприятных эффектах лекарственных препаратов, биологических продуктов, трав и традиционной медицины. Международные эксперты приняли 6 ключевых понятий:

  • польза - подтвержденное лечебное действие лекарственного препарата, включая субъективную оценку больного;
  • вред - характер и степень фактического повреждения, которое может быть причинено ;
  • эффективность - ожидаемое в соответствии с клинической документацией лечебное действие ;
  • риск - вероятность вреда, который может быть причинен в период клинического применения , может сохраняться и после отмены лекарственного препарата;
  • эффект - способность лекарственного препарата действовать так как в предрегистраиионных испытаниях;
  • опасность - возможность причинения вреда, известная на доклинической информации. Термин «польза/риск» недостаточно информативен.

Необходимо знать конкретную пользу и возможную вероятность ее получения , конкретный вред и вероятную возможность его возникновения . Поэтому логичнее оценивать пользу/вред или эффективность/риск.

При решении о назначении лекарственного препарата необходимо быть уверенным в преобладании лечебного действия над вредом, который он может причинить. Однако, оценке лекарственных нежелательных реакций длительное время не уделялось должного внимания. Даже Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными веществами оценивало их только на основании отдельных случаев, таких как гастралгии, сыпь, подавление функции костного мозга, контролируя, чтобы эти неблагоприятные реакции не выходили за пределы приемлемых лимитов. В настоящее время любой лекарственный препарат может поступить в аптечную сеть только после проведения соответствующих доклинических и клинических исследований. В последних производится оценка лечебного действия лекарственных средств и нежелательных явлений. Разный подход к оценке эффективности и неблагоприятных реакций обусловлен отсутствием универсальных индексов безопасности, таких как, например, SF-36, применяющийся для оценки качества жизни.

Решением Министерства здравоохранения СССР с 1 января 1970 г. в СССР была введена в действие Международная классификация болезней, травм и причин смерти восьмого пересмотра, которая уже содержала специальные подразделы для кодирования лекарственных неблагоприятных реакций. Таким образом, международным сообществом признано, что они представляют собой болезни, подразделяющиеся на следующие: случайное отравление лекарственными средствами и медикаментами , включены несчастные случаи в результате передозировки лекарств и ошибочного назначения лекарств; неблагоприятные реакции на медикаментозные средства .

На смену ей пришла классификация девятого пересмотра: случайные отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами , включены случайная передозировка лекарственного средства, неправильное назначение, прием лекарственного средства по ошибке или по невниманию: лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества как причина неблагоприятных реакций при терапевтическом применении , включены соответствующие назначению лекарственные средства, правильно введенные в терапевтических или профилактических дозах, как причина любой неблагоприятной реакции.

В настоящее время в России применяется Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, клинико-диагностические термины которой адаптированы к особенностям отечественной медицинской практики. Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств должны кодироваться наряду с другими болезнями, причем в этот раздел включены «любые неблагоприятные реакции, связанные с соответствующими назначениями, правильно введенными в терапевтических или профилактических дозах лекарственными средствами». В специальном подразделе «Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении» перечислены более 170 групп препаратов. Кроме того, специально предусмотрен раздел «Случайное отравление и воздействие ядовитыми веществами» , в который включены случайная передозировка, неправильное назначение лекарственного средства, прием его по ошибке или невниманию, несчастные случаи при использовании лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ при терапевтических и хирургических процедурах, отравление, не уточненное как случайное или преднамеренное.

Перечисленные подразделы МКБ-10, в отличие от других стран, у нас пока не используются, а статистики нежелательных реакций на лекарственные средства в России нет. Объясняется это, по-видимому, тем, что студенты усваивают теорию на курсе фармакологии , но, став врачами, попадают под пресс информации об эффективности препаратов. Более 300 фирм, в подавляющем большинстве иностранных, не скупятся на затраты на продвижение на Российский рынок своих лекарств, поэтому информация об их положительных свойствах намного перевешивает предупреждения о возможных неблагоприятных реакциях. В 5 основных российских медицинских журналах в 1998 г. были опубликованы 397 рекламных материалов. Информация о безопасности содержалась в 42 из них, а о возможности взаимодействия с другими лекарствами - в 21 . Таким образом, лишь в небольшой части рекламных материалов, опубликованных в наиболее читаемых медицинских журналах, имелась информация, необходимая для правильного назначения лекарственных средств.

По сути дела, проблема безопасности лекарственной терапии по-прежнему игнорируется. В частности, специальная оценка качества лечебно-профилактической помощи в одном из регионов России показала, что ошибки фармакотерапии в основном связаны с нерациональным использованием имеющихся лекарственных препаратов. Так в 36% случаев отсутствовали показания к их назначению, в 2,5% имелись противопоказания, а в 31% случаев необходимые медикаменты не были назначены. Установлено также, что врачи часто не учитывают возможность взаимодействия назначенных препаратов, а также противопоказания к их назначению.

Недавно опубликована работа, показавшая, как мало в зарубежной медицинской печати уделяется внимания безопасности лекарственной терапии. С 1966 по 1985 г. практически не было систематизированных обзоров и мета-анализов, специально посвященных этой проблеме, а с 1986 по 2000 г. их доля не превышала 3-5% от общего числа подобных исследований. Недостаточное финансирование медицинской науки привело к тому, что многие ученые-медики переориентировались на проведение клинических исследований лекарственных препаратов , сообщая в печати главным образом о благоприятных результатах лечения. Документально подтверждено, что спонсоры добиваются желательных для себя результатов и оказывают влияние на проведение клинических исследований. Так, установлено, что 35% подписанных соглашений позволяли спонсору убирать отрицательную информацию из публикаций, 53% — задерживать публикацию, 30% — и то, и другое. Исследователи, публикующие полученные результаты вопреки желанию спонсора, сталкиваются с запугиванием, попытками дискредитации и угрозами подать на них в суд с целью возмещения убытков от несостоявшихся продаж. В настоящее время наметилось улучшение существовавшего положения. Редакторы 13 ведущих зарубежных журналов, обеспокоенные этими тенденциями, решительно выступили против контрактных соглашений, лишающих исследователей прав на независимое рассмотрение полученных данных или публикацию без предварительного согласия спонсора. По сути, медицинские журналы становятся соучастниками возможных искажений, поскольку опубликованная рукопись может и не давать представления о том, в какой степени ее авторы были бессильны контролировать подписанное ими исследование. Редакторы 14 зарубежных неврологических журналов также выступили против влияния спонсоров на публикации, особенно при наличии отрицательных результатов. В то же время к рекламе лекарственных препаратов за рубежом относятся весьма критически. Например, испанские исследователи предупреждают врачей о необходимости осторожного отношения к утверждениям о большей эффективности и безопасности применения рекламируемых лекарственных препаратов по сравнению с аналогами. Проведенный ими анализ рекламных объявлений в медицинских журналах показал, что почти в половине случаев реклама содержит информацию, не отражающую истинного положения дел. Типичным примером такой информации является экстраполяция данных, полученных в ограниченных клинических исследованиях, на широкий круг больных. В 1998 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными веществами обнаружило нарушения установленных правил в 52% рекламных роликах, посвященных лекарствам и показанных по телевидению. С 1987 по 2001 г. Управление направило 94 уведомления о нарушениях . Основными причинами были недостаточная информация о риске и преувеличение пользы.

Рекомендации ВОЗ и Национального Института рака США по кодированию неблагоприятных реакций по степени тяжести не получили широкого применения, поскольку недостаточная их стандартизация приводила к большой вариабельности в оценке. Начавшая работу еще в 1994 г. группа, анализирующая безопасность лекарственных препаратов в ревматологии, пришла к заключению, что этим результатам необходимо уделять больше внимания, и все сообщения о неблагоприятных случаях должны быть включены и гармонизированы. Недостатки классификации неблагоприятных реакций и сбора данных о них рассматривались как причина потери информации, поэтому решение этой проблемы было признано приоритетным. Критический анализ качества методологии оценки неблагоприятных реакций в разных областях медицины показал, что в сообщениях ревматологов встречается не более половины отобранных критериев анализа. Самыми распространенными недостатками были отсутствие согласия по поводу того, кто и как должен собирать данные, достаточной информации относительно сроков наблюдения, оценки степени тяжести, суждений относительно причины. В дальнейшем были определены 7 показателей оценки неблагоприятных реакций: частота, тяжесть, важность для больного, важность для врача, влияние на физическое состояние больного, влияние на экономические затраты, взаимоотношение пользы и неблагоприятных случаев. Оценка существующих в ревматологии индексов оценки неблагоприятных реакций на лекарственные препараты показала, что ни один из них не охватывает более трех из указанных показателей. Позже были предприняты попытки усовершенствования Stanford Toxicity Index.

В настоящее время рассматривается возможность создания универсального индекса безопасности для клинических исследований и обсуждается целесообразность участия больных в процессе сбора информации о неблагоприятных событиях. Сложность решения проблемы в определенной степени объясняется полиорганностью лекарственных реакций, требующей комплексной оценки, в то время как большинство показателей лечебного действия сконцентрированы на относительно узких целях .

Таким образом, не вызывает сомнений важность и сложность изучения проблемы неблагоприятных реакций на лекарственные препараты, являющихся по сути заболеваниями, вызванными лекарственными средствами, на что было обращено внимание более 100 лет назад. Однако эта проблема в России все еще остается terra incognita, поскольку правда - хорошо, а счастье лучше.

Классификация медикаментозных осложнений

Первой классификацией медикаментозных осложнений была классификация А.Филомафитского

Антипатия - вследствие необычно сильного действия лекарственного вещества

Гетеропатия - обусловлена противоестественным отношением наружных явлений к общему закону возбуждаемости.

Апатия - когда необыкновенные влияния не приводят в действие возбуждаемость.

Эта классификация имеет лишь историческую ценность по времени течения начало 20 века.

Острые формы

  • анафилактический шок;
  • бронхиальная астма;
  • острая гемолитическая анемия;
  • отёк Квинке;
  • вазомоторный ринит;
  • затяжные формы - Сывороточная болезнь, Синдром Лайелла.

По тяжести течения

  • лёгкая степень – симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов;
  • средняя степень – симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения глюкокортикоидов в средних дозах 20-40 мг;
  • тяжёлая степень – симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов.

М.Д. Машковский все проявления лекарственной болезни подразделил на

  • побочные явления, вызванные действием вещества на макроорганизм – неспецифическое действие, сенсибилизирующее действие, идиосинкразические явления;
  • побочные явления, вызванные действием вещества на микроорганизм – герметическое действие, тормозящее действие на кишечную флору.

А.Ф. Билибин предложил классификацию, в которой выделил 4 группы

Проявлений:

  • аллергические реакции;
  • специфические эндотоксические реакции;
  • токсические реакции;
  • суперинфекция и дисбактериоз.

П.И. Шамарин

  • прямые токсические явления:

передозировка, идиосинкразия, фармакологическое действие препаратов, применяемых в терапевтических дозах;

  • косвенные побочные явления химиотерапевтического действия реакции Яриша- Герксгеймера:

изменения в течении болезни, связанные с неравномерным распределением лекарства в организме, изменения, связанные с подавлением иммунобиологических реакций, дисбактериоз и инфекция;

  • аллергические реакции:

повышенная чувствительность и сверхчувствительность организма при повторном применении лекарства вследствие сенсибилизации.

Н.М.Грачева

  • аллергическая форма со следующими клиническими проявлениями реакций немедленного типа: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница.

Реакции замедленного типа:

С преимущественным поражением кожи и слизистых:

  • медикаментозный дерматит;
  • эксфолиатный дерматит ;
  • сывороточная болезнь.

С преимущественным поражением внутренних органов: сердца , сосудов , легких , печени , ЦНС , органов кроветворения .

Системные типы реактивных ретикулезов;

Системные типы реактивных коллагенозов;

Эндотоксические реакции:

  • дисбактериоз и эндогенные инфекции:
  • латентная форма;
  • локальная форма с поражением слизистых кожи и внутренних органов;
  • дисбактериоз, протекающий с бактеримией;
  • дисбактериоз, протекающий с бактеримией и наличием очагов эндоинфекции;
  • дисбактериоз, протекающий с четко выраженными септико-пиемическими очагами.

Современная классификация

  • аллергические ;
  • при нарушении правил асептики ;
  • отдаленные ;
  • другие .

Комментарии


Войти или Зарегистрироваться (чтобы оставлять отзывы)